性 別

出生年月
（ 歲）

照片

民 族

籍 貫

出生地

政 治
面 貌

入黨(團)時 間

健康狀況

任村干部
時 間

現任職務

任現職
時 間

身份證號碼

聯系電話

照片

學 歷
學 位

全日制教 育

畢業院校系及專業

在 職
教 育

畢業院校系及專業

報考省轄市及職位

職位代碼

學習及工作簡歷

獎懲情況

及社會關系
家庭主要成員

稱謂

姓名

年齡

政治面貌

工作單位及職務

本人承諾

本報名表所填寫的信息準確無誤，所提交的證件、資料和照片真實有效，若有虛假，所產生的一切后果由本人承擔。

報名人（簽名）：
年 月 日

資 格 審 查 意 見

村黨支部書記簽字： （村黨支部蓋章）
年 月 日

鄉鎮黨委書記簽字： （鄉鎮黨委蓋章）
年 月 日

縣（市、區）委組織部部長簽字： （縣市區委組織部蓋章）
年 月 日

報考省轄市市委組織部審查人簽字：
年 月 日