第三節工傷保險

一、工傷保險制度

工傷保險又稱職業傷害保險，是指職工在工作過程中因工作原因受到事故傷害或者患職業病，由社會保險經辦機構對其本人或供養親屬給予物質幫助和經濟補償的一項社會保險制度。

二、工傷保險的原則和覆蓋范圍

(一)工傷保險的原則

(1)無過失責任原則。所謂無過失責任是指勞動者在各種傷害事故中只要不是受害者本人故意行為所致，就應該按照規定標準對其進行傷害賠償。

(2)損害補償原則。工傷保險損害補償原則，即要考慮勞動者維持原來本人及其家庭基本生活，進行勞動力生產和再生產的最直接、最重要的費用來源的損失外，同時還要考慮傷害程度、傷害性質及職業康復等因素進行適當經濟補償。

(3)預防、補償和康復相結合的原則。為保障工傷職工的合法權益，維護、增進和恢復勞動者的身體健康，必須把單純的經濟補償和醫療康復以及工傷預防有機結合起來。

(二)工傷保險的覆蓋范圍

《工傷保險條例》規定，我國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)應當依照本條例規定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工(以下稱職工)繳納工傷保險費。公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同國務院財政部門規定。

(三)用人單位的責任

《工傷保險條例》規定，用人單位應當將參加工傷保險的有關情況在本單位內公示。職工發生工傷時，用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時救治。

用人單位分立、合并、轉讓的，承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任;原用人單位已經參加工傷保險的，承繼單位應當到當地經辦機構辦理工傷保險變更登記。用人單位實行承包經營的工傷保險責任由職工勞動關系所在單位承擔。職工被借調期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔工傷保險責任，但原用人單位與借調單位可以約定補償辦法。企業破產的，在破產清算時依法撥付應當由單位支付的工傷保險待遇費用。

職工被派遣出境工作，依據前往國家或者地區的法律應當參加當地工傷保險的，參加當地工傷保險，其國內工傷保險關系中止;不能參加當地工傷保險的，其國內工傷保險關系不中止。職工(包括非全日制從業人員)在兩個或者兩個以上用人單位同時就業的，各用人單位應當分別為職工繳納工傷保險費。職工發生工傷，由職工受到傷害時工作的單位依法承擔工傷保險責任。

三、工傷保險費的繳納

《社會保險法》規定，職工應當參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費。用人單位應當按照本單位職工工資總額，根據社會保險經辦機構確定的費率繳納工傷保險費。《工傷保險條例》規定，工傷保險基金南用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構成。

工傷保險費根據以支定收、收支平衡的原則，確定費率。國家根據不同行業的工傷風險程度確定行業的差別費率，并根據工傷保險費使用、工傷發生率等情況在每個行業內確定若干費率檔次。行業差別費率及行業內費率檔次由國務院社會保險行政部門制定，報國務院批準后公布施行。統籌地區經辦機構根據用人單位工傷保險費使用、工傷發生率等情況，適用所屬行業內相應的費率檔次確定單位繳費費率。

用人單位繳納工傷保險費的數額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。對難以按照工資總額繳納工傷保險費的行業，其繳納工傷保險費的具體方式，由國務院社會保險行政部門規定。這里所稱工資總額，是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。

四、工傷認定

(一)工傷認定范圍

工傷認定是指社會保險行政部門根據工傷保險法律法規及相關政策規定，確定職工受到的傷害是否屬于工傷。工傷認定權由統籌地區社會保險行政部門行使。《工傷保險條例》規定，職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：①在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的。②工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的。③在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。④患職業病的。⑤因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的。“因工外出”的認定，應當考慮職工外出是否屬于用人單位指派的因工作外出，遭受的事故傷害是否因工作原因所致。⑥在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。“非本人主要責任”的認定，應當以有關機關出具的法律文書或者人民法院的生效裁決為依據。⑦法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

職工有下列情形之一的，視同工傷：①在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的。②在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的。③職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。職工有第1項、第2項情形的，按照《工傷保險條例》的有關規定享受工傷保險待遇;職工有前款第3項情形的，按照《工傷保險條例》的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

《職業病防治法》規定，勞動者可以在用人單位所在地、本人戶籍所在地或者經常居住地依法承擔職業病診斷的醫療衛生機構進行職業病診斷。

(二)不認定工傷的范圍

《工傷保險條例》規定，職工符合認定工傷或視同工傷的條件，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：①故意犯罪的。②醉酒或者吸毒的。“醉酒或者吸毒”的認定，應當唯有關機關出具的法律文書或者人民法院的生效裁決為依據。無法獲得上述證據的，可以結合相關證據認定。③自殘或者自殺的。其中，醉酒標準按照《車輛駕駛人員血液、呼氣酒精含量閾值與檢驗》( GB19522-2004)執行。公安機關交通管理部門、醫療機構等有關一單位依法出具的檢測結論、診斷證明等材料，可以作為認定醉酒的依據。

(三)工傷認定申請

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在規定的30日時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

提出工傷認定申請應當提交下列材料：①工傷認定申請表。包括事故發生的時間、地點、原因以及職'傷害程度等基本情況。②與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料。③醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定中請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當同避。

五、勞動能力鑒定

職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為10個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為3個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。

省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會和設區的市級勞動能力鑒定委員會分別由省、自治區、直轄市和設區的市級社會保險行政部門、衛生行政部門、工會組織、經辦機構代表以及用人單位代表組成。勞動能力鑒定委員會建立醫療衛生專家庫。設區的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當從其建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。設區的市級勞動能力鑒定委員會根據專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論;必要時，可以委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。設區的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。

申請鑒定的單位或者個人對設區的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到。該鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以申請勞動能力復查鑒定。

六、工傷保險待遇

(一)工傷保險基金支付范圍

職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付，基金支付的具體標準由統籌地區人民政府規定。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行工傷康復的費用，符合規定的，從工傷保險基金支付。但工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。

社會保險行政部門作出認定為工傷的決定后發生行政復議、行政訴訟的，行政復議和行政訴訟期間不停止支付工傷職工治療工傷的醫療費用。

(二)停工留薪期

職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月工傷職工評定傷殘等級后，停發原待遇，按照《工傷保險條例》的有關規定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

(三)生活護理費

工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

(四)傷殘待遇

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：①從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資;②從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;③工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：①從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資;②保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，南用人單位按月發給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：①從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資;②勞動、聘用合同期滿鄉終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

職工再次發生工傷，根據規定應當享受傷殘津貼的，按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇。上述工傷保險待遇涉及的本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

(五)遺屬待遇

職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金：①喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資：②供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規定;③一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受上述規定中①、②、③的待遇。一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受上述規定中①、②的待遇。

(六)因工外出發生事故或下落不明的處理

職工因工外出期間發生事故或者在搶救災中下落不明的，從事故發生當月起3個月內照發工資，從第4個月起停發工資，由工傷保險基金向其供養親屬按月支付供養親屬撫恤金。生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。職工被人民法院宣告死亡的，按照職工因工死亡的待遇規定處理。

(七)被派遣出國、出境工作的工傷保險待遇

職工被派遣出國、出境工作，依據前往國家或地區的法律應當參加當地工傷保險的，參加當地工傷保險，其國內工傷保險關系中止;不能參加當地工傷保險的，其國內工傷保險關系不中止。

(八)停止工傷保險待遇情形

工傷職T有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：①喪失享受待遇條件的;②拒不接受勞動能力鑒定的;③拒絕治療的。

(九)與基本養老保險的銜接

工傷職工符合領取基本養老金條件的，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，從工傷保險基金中補足差額。

七、特殊情況

(一)先行支付

職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以依照《社會保險法》第六十三條的規定追償。

由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，用人單位應當采取措施及時救治，并按照規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。職工被認定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇：

(1)用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的;

(2)用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;

(3)依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執行文書的;

(4)職工認為用人單位不支付的其他情形。

(二)不合法單位職工工傷保險待遇

無營業執照或者未經依法登記、備案的單位以及被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的單位的職工受到事故傷害或者患職業病的，由該單位向傷殘職工或者死亡職工的近親屬給予一次性賠償，賠償標準不得低于《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇;用人單位不得使用童工，用人單位使用童工造成童工傷殘、死亡的，由該單位向童工或者童工的近親屬給予一次性賠償，賠償標準不得低于《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇。

(三)用人單位未參加工傷保險承擔的責任

《工傷保險條例》規定，應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發生的費用。“新發生的費用”，是指用人單位職工參加工傷保險前發生工傷的，在參加工傷保險后新發生的費用。

《職業病防治法》規定，勞動者被診斷患有職業病，但用人單位沒有依法參加工傷保險的，其醫療和生活保障由該用人單位承擔。

(四)多次發生工傷的待遇領取

職工在同一用人單位連續工作期間多次發生工傷的，符合《工傷保險條例》的規定領取相關待遇時，按照其在同一用人單位發生工傷的最高傷殘級別，計發一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金。

（責任編輯：）

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